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人身保险合同中有关重大疾病的认定

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    20032月,原告张某向被告泰康人寿某支公司提出投保申请,被告向原告签发了“泰康生命关爱重大疾病终身保险(分红型)”保险单,载明被保险人为张某,保险单生效日为2003223日,保险期间为终身,生存保险金受益人和红利领取人均为张某。后原告按照约定交纳保险费。2009323日,原告发病,经解放军第九十一中心医院诊断为:蛛网膜下腔出血,颅内动脉瘤,高血压3级。原告在该院神经外科进行颅内动脉瘤栓塞术治疗。200958日,原告向被告申请理赔,被告以原告的手术治疗为动脉瘤介入治疗,其所患疾病不属于保险合同条款第二十六条规定的27种重大疾病为由拒绝理赔。原告遂诉至法院,要求被告赔偿重大疾病保险金。

  本案在处理过程中,对于原告所患疾病是否属于重大疾病存在不同意见,这涉及对重大疾病的理解。

  1、正确认识重大疾病的含义应遵循合同的解释原则。重大疾病并非具体的病种,其并非医学上的专门术语,何为重大以及哪些疾病属于重大疾病,并不确定,它是一个外延难以确定的概念。因此对于重大疾病的理解,应按合同法第一百二十五条第一款的规定,首先根据其使用的词句本身进行文义解释。就其字面来看,重大应当指病情严重,重大疾病应是那些严重危及人体生命健康和生活的疾病。重大疾病作为一个不确定概念,由于其内涵和外延都不容易确定,保险合同条款在采取列举方式进行解释的时候,最后都应设置诸如“其他……”字样的兜底条款,而不应仅以部分列举具体病种的方式进行解释。本案中,虽然保险合同仅列举了27种疾病为重大疾病,但其未列的病种未必不是重大疾病。

  2、对重大疾病的理解应正确运用保险合同的不利解释原则。所谓不利解释原则,是当保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同的内容发生争议时,应作有利于被保险人的解释。我国保险法第三十条对此作了规定。通常在重大疾病保险合同中,保险合同的制定者不仅将重大疾病限制性的解释为某几种疾病,往往还对其列举的疾病再注释应达到何种程度,因此在投保人、被保险人或者受益人申请理赔时,保险人要么以不是合同列举的病种,要么以没有达到其注释中的严重程度为由拒绝理赔,致使被保险人的合法权益无法得到实现。所以,对于被保险人所患疾病是否属于重大疾病,应采用不利于保险人的解释,即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病,均应视为重大疾病,保险人不得拒赔,以充分保护被保险人合法权益。

  3、中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定:“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断被确定为重大疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。”上述规定说明,重大疾病的范围不限于保险合同解释的范围,其诊断应按通行医学标准而不应当以保险人的解释为标准。

本案中,原告所患疾病经通行的医学标准诊断,已严重危及身体健康,其进行动脉瘤栓塞术治疗颅内动脉瘤,应属于保险合同约定的重大疾病。因此,被告应当向原告赔偿重大疾病保险金。


2017年8月24日 14:33
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